Aanvraagformulier voor docenten voortgezet onderwijs

Stap 12

Velden gemarkeerd met * zijn verplicht.

Uw gegevens

NB: In verband met verhuizing van het waterschap, kunt u geen (veld)gastlessen aanvragen voor of materialen lenen in de week van maandag 3 t/m vrijdag 7 juli 2017.

Naam van de school *

Adres van de school *

Naam van de aanvrager *

Functie van de aanvrager *

E-mail adres van de aanvrager *

Telefoonnummer van de school *

Telefoonnummer van de aanvrager *

Klas(sen) en niveau *

Aantal leerlingen per klas *

Geef hieronder aan wat uw bij ons wilt aanvragen.

Materialen voor overstromingslessen

Ophalen en terugbrengen van deze materialen doet u bij de balie van het hoofdkantoor van waterschap De Stichtse Rijnlanden, Poldermolen 2, 3994 DD Houten. Openingstijden: ma t/m vr van 9 tot 17 uur. Bij het lenen gaat u akkoord met onze voorwaarden: alle materialen zijn kosteloos te leen mits zij schoon, droog, compleet, zonder schade en tijdig geretourneerd worden. Bij niet voldoen aan onze voorwaarden worden kosten in rekening gebracht. Bij afhalen dient u zich te legitimeren, een afhaalformulier in te vullen en te ondertekenen.

Ik vraag de volgende materialen te leen:

kist 20 Bosatlassen Nederland Waterland

1 overstromingsmaquette 81x81x8cm + ecoline

1 voorbeeld noodpakket (in kano-ton)

3 NAP-peilschalen met verschillend bereik (elk 20x100cm)

Ik haal de materialen op deze datum:

Ik breng de materialen terug op deze datum (max. 1 week na ophaaldatum)

Gastles

Ik doe een aanvraag voor een gastles (geef locatie):

Datum (1e voorkeur)

Datum (2e voorkeur)

Tijd (1e voorkeur)

Tijd (2e voorkeur)

Gewenste duur van de gastles / veldles

De gastles / veldles moet passen bij (noem lesmethode en hoofdstuk, of omschrijf uw project)

Gewenst thema / onderwerp

Overige opmerkingen over de gastles / veldles:

Technasia, opdracht voor O&O

Ik zoek een O&O-opdracht voor leerjaar:

1

2

3

4

5

6

Gewenst thema / onderwerp

Overige opmerkingen over O&O-opdracht

Beveiligingsvraag: Vijf plus zes is *